Ricerche

Le istruzioni dei medicinali da banco Nexium, Prevacid e Prilosec ti dicono di prendere le pillole chiamate dai medici 'inibitori della pompa protonica' (PPI) solo per due settimane alla volta, se non indicato diversamente dal medico.

Eppure, i farmaci così popolari di questa classe prevengono il bruciore di stomaco e alleviano i disturbi collegati così bene che ai pazienti è spesso consigliato di prenderli per anni, in particolare a quelli che soffrono di una condizione chiamata GERD (GastroEsophageal Reflux Disease, malattia da reflusso gastroesofageo). Diminuendo la produzione di acido nello stomaco, gli agenti impediscono al liquido caustico di tornare indietro, o di rifluire, nell'esofago, dove può causare dolore e danneggiare il rivestimento delicato del tubo alimentare.

Negli ultimi anni, però, sono state sollevate questioni di sicurezza sull'uso prolungato di questi farmaci, che però sembrano essere sicuri se assunti per un breve periodo, come indicato. Alcuni studi, ad esempio, hanno messo in relazione il trattamento continuo con inibitori della pompa protonica a gravi infezioni causate dal batterio Clostridium difficile. Si presume che qualcosa che abbassa l'ambiente acido dello stomaco permetta ai patogeni di sopravvivere quando altrimenti non dovrebbe essere così. Altre indagini suggeriscono che i cambiamenti a lungo termine nel contenuto di acido dello stomaco possono portare all'assorbimento improprio di diverse vitamine (come la B12) e minerali, innescando la perdita ossea, tra gli altri effetti negativi.

Forse la più grande sorpresa è arrivata l'anno scorso quando due studi hanno collegato l'uso regolare di inibitori della pompa protonica a condizioni che erano apparentemente non correlate ai livelli di acido dello stomaco. Uno degli studi, pubblicato su JAMA Neurology, ha scoperto che i farmaci aumentano il rischio di sviluppare demenza, compreso l'Alzheimer; l'altro, pubblicato su JAMA Internal Medicine, ha suggerito un grave rischio di problemi renali.

Le ricerche non hanno dimostrato che i PPI causano i problemi. Ma alcuni ricercatori hanno comunque suggerito possibili meccanismi attraverso i quali l'uso a lungo termine dei farmaci potrebbe innescare problemi renali o di demenza. Una riduzione di vitamina B12, per esempio, potrebbe lasciare il cervello più vulnerabile ai danni, dice Britta Haenisch, uno degli autori dello studio su JAMA Neurology e neurofarmacologo nel campus di Bonn del Centro Tedesco Malattie Neurodegenerative.

La scorsa primavera i medici del Methodist Research Institute di Houston hanno riferito un'altra spiegazione plausibile di come i PPI potrebbero portare a questi problemi di salute imprevisti: hanno trovato i segni che i farmaci agiscono non solo nello stomaco, ma anche in altre parti del corpo.

Queste scoperte lasciano pazienti e medici a chiedersi chi dovrebbe e non dovrebbe usare a lungo termine gli inibitori della pompa protonica. "A questo punto, non abbiamo abbastanza dati per confrontare i rischi", dice Kyle Staller, gastroenterologo del Massachusetts General Hospital. Ma lui e gli altri sentono di procedere a modo loro.

Pompe Protoniche

Ovviamente una certa quantità di acido è cruciale per lo stomaco per scomporre il cibo. Le cellule specializzate presenti nel rivestimento interno dello stomaco pompano ioni di idrogeno, o protoni, che, da un punto di vista chimico, sono ciò che rende così acidi i succhi dello stomaco.

Come suggerisce il nome, gli inibitori della pompa protonica riducono l'acido nello stomaco e quindi il reflusso nell'esofago, spegnendo molte di queste pompe cellulari. L'arresto è permanente, ma i farmaci non sono cure, perché le cellule sostituiscono le pompe perse. Anche un'altra classe popolare di farmaci chiamati 'bloccanti H2' (il Tagamet, tra gli altri) limita la produzione di acido, ma in modo diverso, meno potente. Gli antiacidi, come il Tums, neutralizzano gli acidi dello stomaco, ma sono ancora meno potenti, utili solo per un disagio lieve e occasionale.

L'efficacia dei PPI ha provocato un enorme aumento nel loro utilizzo dalla loro introduzione negli anni '80. Oggi sono disponibili sia al banco che su prescrizione medica, e il Nexium rimane uno dei farmaci più prescritti al mondo.

Gli studi riportati nel 2016 sono nati dagli indizi precedenti che tale uso cronico potrebbe influenzare il cervello e i reni. Uno studio del 2013 su PLOS ONE, per esempio, ha scoperto che gli inibitori della pompa protonica possono enfatizzare la produzione di proteine ​​amiloide-beta, una caratteristica dell'Alzheimer. Tre anni dopo lo studio di JAMA Neurology, che includeva 74.000 tedeschi over-75, ha trovato che gli utenti regolari di PPI avevano un rischio di demenza più elevato del 44% rispetto a quelli che non prendevano PPI.

Allo stesso modo, sono emerse preoccupazioni per i reni dalle evidenze che c'erano probabilità più alte che le persone con danno renale improvviso stessero assumendo PPI. In uno studio del 2013 su BMC Nephrology, per esempio, i pazienti con una diagnosi di malattia renale avevano una probabilità più che doppia rispetto alla popolazione generale di avere avuto una prescrizione di PPI. Uno studio del 2016 su PPI e malattie renali, che ha seguito 10.482 partecipanti dal 1990 fino al 2011, ha dimostrato che coloro che avevano assunto il farmaco avevano un rischio di malattia renale cronica più alto dal 20% al 50% di quelli che non lo avevano fatto. E chi aveva preso una dose doppia di PPI ogni giorno aveva un rischio molto più elevato rispetto ai soggetti dello studio che avevano preso una singola dose.

Lo studio dello Houston Methodist del 2016, che suggerisce una nuova spiegazione del legame tra PPI e Alzheimer o problemi renali, ha esaminato cellule coltivate in cultura. È emerso che, oltre ad agire sulle cellule nello stomaco, i farmaci influenzano anche alcune cellule che di norma rivestono i vasi sanguigni. Come per molte altre cellule del corpo, quelle nelle pareti dei vasi sanguigni devono produrre acido per scomporre e sbarazzarsi delle proteine ​​anomale o danneggiate. Le cellule immagazzinano in modo sicuro l'acido in speciali scomparti interni, che servono essenzialmente da discariche molecolari. Se, al contrario, la spazzatura interna della cellula non è scomposta, come avviene quando i livelli di acido sono troppo bassi, cominciano ad accumularsi pezzetti microscopici di detriti.

Una cella che trabocca della propria spazzatura non può funzionare correttamente e si danneggia rapidamente. "Abbiamo mostrato realmente queste pile di rifiuti che si accumulano nelle cellule", spiega John Cooke, ricercatore cardiovascolare dello Houston Methodist e uno degli autori dello studio. I problemi risultanti possono diventare particolarmente gravi dove sono presenti molti vasi sanguigni, come nel cervello e nei reni. In effetti, alcuni studi recenti hanno anche accennato a un possibile collegamento tra l'uso a lungo termine di PPI e danni ad un altro organo con molti vasi sanguigni: il cuore.

Pur se ragionevole, la conclusione di Cooke non può essere considerata provata. La prova richiederebbe più studio sugli effetti degli inibitori della pompa protonica sul sistema vascolare negli animali o negli esseri umani, non solo sulle colture cellulari. I ricercatori devono anche esplorare altri fattori che potrebbero spiegare il legame tra PPI e demenza, malattie cardiache o problemi renali. Dopo tutto, alcuni dei rischi più noti di queste condizioni sono il fumo, l'obesità e una dieta ricca di grassi, che, guarda caso, aumentano anche la probabilità di reflusso acido. In questo caso, l'uso di farmaci potrebbe essere un marcatore di certe abitudini, invece che una nuovo, ulteriore motivo di queste condizioni insalubri.

Decisioni, decisioni

Senza dati conclusivi, medici e pazienti devono bilanciare la necessità di prevenire gli effetti negativi dell'acido in eccesso nello stomaco e il reflusso, con il desiderio di evitare gli effetti collaterali, potenzialmente gravi anche se teorici, dell'uso a lungo termine dei PPI.

Molti medici temono che le segnalazioni di potenziali effetti collaterali possano spaventare i pazienti che hanno una reale necessità del farmaco. Alcune persone con malattia da reflusso gastroesofageo, per esempio, soffrono di un bruciore di stomaco così importante da aver difficoltà nella vita quotidiana, senza inibitori della pompa protonica. Il reflusso acido non trattato comporta anche dei rischi, oltre al dolore acuto. Studi hanno dimostrato che, nel tempo, può alterare il rivestimento dell'esofago aumentando il rischio di una condizione chiamata esofago di Barrett, che può, a sua volta, essere un precursore del cancro. Si ritiene che ridurre l'acido contribuisca a ridurre il rischio. Però l'insorgenza dell'esofago di Barrett o del cancro è possibile anche senza aver avuto alcun sintomo di reflusso.

Ogni volta che uno dei pazienti di Staller al Mass General dice di voler interrompere l'assunzione di un PPI, lui fa un semplice test. Chiede alla persona che prende il farmaco di sospenderlo per una settimana e lo sostituisce con il Tagamet o con un altro bloccante H2. (Interrompere brutalmente un PPI, senza aggiungere un altro farmaco, di solito provoca un effetto di rimbalzo, spingendo lo stomaco a produrre ancor più acido di quanto sarebbe altrimenti.) Egli raccomanda inoltre di tagliare i cibi acidi e piccanti per la durata del test. Poi alla fine della settimana, vede se il paziente è ancora disturbato da bruciori, soprattutto durante il giorno, quando la gravità dovrebbe aiutare a impedire all'acido di risalire nella gola. La persistenza di bruciore di stomaco indica la presenza di un problema grave, dice Staller. E così, in questi casi il vantaggio di prendere un PPI ogni giorno supera i rischi.

Il calcolo, ovviamente, è diverso per ognuno. Per Vicki Scott Burns, autrice di libri per bambini di Bolton nel Massachusetts, i PPI sono "il male minore". Lei dice che la sua qualità di vita è di gran lunga migliore con i farmaci. Altri potrebbero raggiungere un'altra conclusione. Alla fine, Staller e altri esperti sanitari consigliano ai pazienti e ai loro medici di raccogliere e valutare quante più informazioni possibili prima di prendere una decisione e di essere pronti a cambiare rotta se vengono alla luce nuove prove.