Un numero significativo di paesi dell'OCSE ha recentemente sperimentato un aumento ripido della percentuale dei cittadini anziani a causa della ondata dei baby-boom che ha passato la barriera dei 65 anni. Negli USA e in Francia, la popolazione vulnerabile over-65 aumenterà a causa dell'invecchiamento della popolazione, della crescente prevalenza di condizioni a lungo termine e degli effetti del Covid-19 sulla salute.

Nonostante le differenze enormi tra i sistemi sanitari dei due paesi, l'istituzione nel 1966 del programma Medicare per gli over-65 ha portato il livello di assicurazione sanitaria degli USA più vicino a quello della Francia e di altri paesi con un'assistenza sanitaria universale.

Tuttavia, poiché i costi della sanità e dell'assistenza a lungo termine hanno continuato ad aumentare in entrambi i paesi, sono aumentati anche i costi diretti per la popolazione coperta (ciò che resta da pagare dopo il rimborso dei piani sanitari pubblici e privati). Inoltre, rimangono disuguaglianze persistenti nell'accesso alle cure, tra i vari stati degli USA o tra i dipartimenti della Francia. Ridurre i pagamenti diretti per gli anziani residenti più vulnerabili, costituisce quindi una sfida politica comune per USA e Francia.

Sfide comuni

Nel 2018, i residenti over-65 erano il ​​20% della popolazione in Francia e il 16% negli USA. Entro il 2060, si prevede di raggiungere il 23% negli USA e il 27% in Francia. Poiché tale percentuale sale, così farà la domanda di cura e assistenza a lungo termine. Nel 2018, la quota del prodotto interno lordo (PIL) dedicata dal governo alla spesa sanitaria ha raggiunto il 14,3% negli USA e 9,3% in Francia. La percentuale di PIL destinata alla spesa pubblica per l'assistenza a lungo termine è rimasta relativamente bassa, 0,5% negli USA e 1,9% in Francia.

L'alto prezzo dei farmaci innovativi è una preoccupazione per tutti i paesi sviluppati. Negli ultimi due anni, sono state approvate le prime terapie cellulari e geniche negli USA e in Europa. Questi farmaci sono costosi e riguardano solo un piccolo numero di persone, rendendo difficile la condivisione dei costi. Nei prossimi anni si prevede un aumento significativo del numero di prodotti / indicazioni per le terapie geniche e cellulari, insieme a nuove sfide in termini di sostenibilità finanziaria e di accesso alle cure per i più vulnerabili.

Ci sono differenze internazionali rilevanti per la spesa sanitaria diretta. Nel 2018, tali pagamenti rappresentano il 9% della spesa sanitaria in Francia, la percentuale più bassa nei paesi OCSE, e l'11% negli USA. Nonostante questo livello medio basso, l'accesso alla sanità e all'assistenza a lungo termine per gli over-65 rimane mal coordinato e integrato, ed è inefficiente in entrambi i paesi.

L'accessibilità all'assistenza a lungo termine è una sfida seria in Francia

In Francia, un programma specifico ('Affections de longue durée') offre assistenza completa, a costo zero al punto di servizio per le malattie croniche e costose. Rappresenta il 70% della spesa sanitaria per i pagamenti dell'assicurazione sanitaria obbligatoria. Riguardava il 17% della popolazione francese nel 2017, mentre la popolazione over-65 è il 53% di tutti i destinatari. Ma questo meccanismo non impedisce elevati pagamenti diretti, a causa della mancanza di un limite annuale prefissato.

Questo è ancora più vero per le persone con più di 60 anni. La politica di assistenza a lungo termine si basa su uno schema di assistenza a domicilio destinata agli anziani disabili (Allocation personnalisée d'autonomie), che è stato trasferito alle autorità locali (dipartimenti) nel 2004, e su un assegno di invalidità (Allocation aux adultes handicapés). La gestione locale, pur avendo dei vantaggi, può anche portare a disparità nei pagamenti diretti per esigenze di determinati stati di salute e di cura. In tutto, il pagamento diretto medio mensile per l'assistenza domiciliare era di 300 euro nel 2011.

... e l'accessibilità alla cura è un problema immenso in USA

Il sistema sanitario degli USA è caratterizzato da problemi di pagamenti diretti alti e di accesso territoriale diseguale alla sanità e all'assistenza di lunga durata. Nel 2018, il 94,1% degli over-65 erano coperti da un piano pubblico. Medicare copre 57,8 milioni di persone, vale a dire il 17,8% della popolazione, rispetto al 15,6% nel 2013. La spesa totale di Medicare è stata di 741 miliardi di dollari nel 2018. Due terzi di anziani beneficiari di Medicare usano l'assistenza a lungo termine o segnalano di incontrare difficoltà nello svolgimento delle attività quotidiane. L'assistenza a lungo termine deriva dal programma Medicaid, e l'ammissibilità dei requisiti, i servizi e le politiche di ripartizione variano da stato a stato.

Per ridurre l'onere delle spese di farmaci, nel 2006 è stato introdotto il programma Medicare Part D che ha diminuito la mortalità degli anziani del 2,2% annuo e, si stima, che a sua volta fornisca prestazioni assistenziali da vite salvate comprese tra 1,5 e 4,8 miliardi di dollari. Il 'Part D' ha anche portato ad un calo del 15% dei sintomi depressivi. Ha tagliato i ricoveri e aumentato l'uso di farmaci da prescrizione attraverso una riduzione dei pagamenti diretti (OOP, out-of-pocket).

Nonostante le prestazioni previste dal programma Medicare, nel 2017 il 23% degli americani over-65 ha dovuto rinunciare all'assistenza a causa dei costi, quasi cinque volte il tasso in Francia, che è stato solo del 5%. La differenza è una diretta conseguenza del costo delle cure negli USA. Per esempio, il trattamento per le malattie cardiovascolari può richiedere un pagamento diretto di 317 dollari l'anno. Per il diabete, la cifra è di 237 $, e per l'ipertensione 150 $. Questo a sua volta ha un impatto sulla salute finanziaria degli americani: uno studio del 2016 di Kaiser Family Foundation ha scoperto che le spese mediche sono state un fattore chiave di almeno 1 milione di fallimenti personali nel 2015 e stima che 52 milioni di statunitensi hanno avuto difficoltà a pagare le spese mediche.

A causa della crescita del numero di over-65, e del fascino dell'opzione 'Medicare Part D', si stima che i costi del programma aumenteranno del 7,3% nei prossimi cinque anni. I costi OOP per l'assistenza sanitaria e di lunga durata per gli anziani, non solo sono in aumento, ma ci sono anche alte disuguaglianze regionali per l'assistenza a lungo termine; in particolare, l'applicazione dell'espansione dell'ammissibilità Medicaid prevista dell'Affordable Care Act varia da stato a stato.

Capire la vulnerabilità

La definizione di vulnerabilità nella salute non è né universale, né assoluta. Tuttavia, stabilisce le regole della responsabilità finanziaria. Vulnerabilità può basarsi su una definizione oggettiva, come ad esempio un approccio medico (schema malattia-cronica in Francia). Il riconoscimento di vulnerabilità può anche essere definito dal raggiungimento di un'età chiave: 65 anni per i destinatari di Medicare negli USA, 60 per il programma di assistenza domiciliare in Francia.

Vulnerabilità può anche riferirsi alla capacità finanziaria individuale, misurata in termini assoluti (mezzi di test per Medicaid negli USA o la “Complémentaire santé solidaire” in Francia) o in termini relativi (come il livellamento dei pagamenti diretti). Quest'ultimo sistema esiste in diversi paesi, in particolare in Germania, Belgio e Svizzera, e in una certa misura, in Francia e negli USA. In Francia, il livellamento dei pagamenti diretti annuali è stato discusso nel 2007, ma non implementato. Un recente rapporto francese chiede un limite superiore ai pagamenti diretti, che ridurrebbe i costi OOP e migliorerebbe la cura per i residenti anziani non autosufficienti.

Negli USA, i limiti deboli sui prezzi dei farmaci e l'assenza di un limite a 'Medicare Part D' potrebbero peggiorare ulteriormente l'accesso alle cure. I costi dei farmaci prescritti sono un problema significativo, dato che il 55% degli americani anziani prende quattro o più farmaci prescritti, contro il 22% dei francesi. Tra gli altri fattori, questa differenza è guidata da alti tassi di patologie come obesità, demenza, malattie respiratorie e artrite reumatoide, dalla sovra-prescrizione di antipsicotici, e dall'accesso relativamente veloce a nuovi trattamenti.

Un insieme di piani di cura gestiti favorisce l'integrazione Medicare-Medicaid per coloro che si qualificano per entrambi, chiamati 'dual eligibles'. Circa il 20% degli aventi diritto a Medicare si qualifica anche per Medicaid, circa 12,1 milioni di individui. Questo è innovativo, poiché quelli che si qualificano per entrambi in genere non avranno costi OOP dell'assistenza sanitaria.

Ostacoli politici

Allargare l'accesso degli americani all'assistenza sanitaria a prezzi accessibili è da tempo oggetto di dibattito politico, e una proposta è l'opzione di assicurazione sanitaria pubblica indicata dall'ex vice-presidente e attuale candidato alla presidenza Joe Biden. Tra i provvedimenti, userebbe la copertura più ampia per negoziare prezzi più bassi con le aziende farmaceutiche per ridurre il costo complessivo della cura, così come ridurre i costi OOP per i pazienti. Il sito web della Casa Bianca indica che, se rieletto, il presidente Donald Trump continuerebbe a cercare di abrogare l'Affordable Care Act, ma non specifica con cosa lo sostituirebbe.