Alzheimer e disturbi del sonno: i problemi nella diagnosi e nel trattamento

In quasi tutte le forme di demenza c'è la presenza di vari disturbi del sonno. Tuttavia, alcuni disturbi sono stati associati con tassi più alti di parasonnie e dissonnie.

In uno studio su larga scala sono stati trovati disturbi del sonno notturno nel 26,6% dei pazienti con Alzheimer (AD) e sono stati associati ad alti livelli di depressione (48%), allucinazioni (4,9%), deliri (7,5%), agitazione (13,4%), e apatia (15,2%) in comorbilità (Ref. 1).

Altri studi hanno rilevato alti livelli di disturbi del sonno notturno e diurno (44%) (ref. 2,3). I caregiver dei pazienti riferiscono con più frequenza ipersonnia, risvegli notturni e risvegli prematuri al mattino.

Patogenesi

Tra la cascata di eventi patologici dello sviluppo di AD c'è l'accumulo di amiloide-β. L'accumulo di amiloide-β porta (in parte) a una disregolazione della segnalazione neurale del Ca²⁺, e questa alterazione del Ca²⁺ induce la rapida cancellazione dei ricordi acquisiti durante i periodi di veglia, prima del consolidamento nel sonno. I cambiamenti nella segnalazione del Ca²⁺ sembrano essere coinvolti anche nella degradazione del ciclo sonno-veglia in AD con un aumento dell'insonnia (ref. 4).

I cambiamenti del sonno in AD avvengono ben prima della comparsa del declino cognitivo e sono probabilmente associati all'accumulo di amiloide-β. Inoltre, alcune ricerche hanno dimostrato che i cambiamenti nelle aree del cervello coinvolte con i ritmi circadiani nelle prime fasi di AD possono contribuire presto alla comparsa di disturbi del sonno nella patogenesi di AD (ref. 5).

I livelli del neuropeptide orexina del fluido cerebrospinale di pazienti con AD e il sonno deteriorato indicano livelli medi più elevati nell'AD moderato rispetto a quello lieve o sonno alterato. Questi aumenti sono associati ad una diminuzione della capacità cognitiva e al deterioramento del sonno (ref. 6). Le evidenze convergenti da diversi marcatori biologici dimostrano che i sistemi relativi ai cicli sonno/veglia sono aree potenziali coinvolte nella patologia di AD.

Insonnia e disturbi dei ritmi circadiani sonno-veglia

Quasi la metà di tutti gli anziani segnalano difficoltà con l'inizio o il mantenimento del sonno (ref. 7). Come una persona invecchia, il sonno diminuisce in quantità e qualità, con conseguente frammentazione e stanchezza durante il giorno.

Inoltre, i disturbi e le interruzioni del sonno sono spesso associati ad un aumento dei deficit cognitivi e della probabilità di demenza, il che suggerisce una relazione bidirezionale (ref. 8). I disturbi del sonno sono particolarmente problematici nei pazienti con AD perché sono associati ad un aumento dei sintomi psichiatrici, irritabilità diurna, calo delle prestazioni cognitive, e un aumento del rischio di cadute.

Prove recenti indicano anche che l'aumento di sonno o della sonnolenza diurna sembrano contribuire ad un aumento del rischio di ricevere una diagnosi di AD a 2 anni di follow-up (ref. 9). Inoltre, i pazienti che hanno interruzioni frequenti del sonno hanno anche un aumento di 1,5 volte del rischio di AD (ref. 10).

L'attività diurna dei pazienti con AD è di solito interrotta da brevi pisolini. I pazienti spesso sperimentano anche periodi di maggiore confusione e comportamenti dirompenti la sera, il cosiddetto sundowning, o sindrome del tramonto (ref. 11). Le cause del sundowning sono ancora sconosciute, ma si pensa siano legate alla riduzione della luce, alla stanchezza, o all'interruzione dei ritmi circadiani mediati dal nucleo soprachiasmatico.

Le ore totali di sonno (giorno più notte) sono correlate positivamente con la gravità della demenza nei pazienti delle case di cura, che possono avere in media oltre 13 ore di sonno totale per ciclo di 24 ore. I pazienti con demenza più grave mostrano un aumento della frammentazione del sonno e del sonno diurno, indipendentemente dall'età.

I disturbi del sonno nei pazienti con AD tendono a variare con la gravità della malattia e con il collocamento istituzionale. Rispetto ai pazienti con AD che non hanno problemi di sonno, quelli con questi disturbi hanno tassi più alti di aggressività (65% vs 40%), di problemi comportamentali globali (80% vs 58%), e di ansia (67% vs 50%) (ref. 12). Per i caregiver sono particolarmente problematici i pazienti di AD con comorbilità di problemi di sonno e di comportamento. L'agitazione notturna può essere la singola ragione più comune per cui un paziente con demenza entra in una casa di cura.

Apnea ipopnea ostruttiva del sonno

L'apnea ostruttiva del sonno è comune nei pazienti con AD; la prevalenza è del 40% nei pazienti istituzionalizzati (ref. 13). Se non trattata, l'apnea ostruttiva del sonno può avere un impatto negativo significativo sulla cognizione e sul funzionamento diurno, che può aggravare i deficit dell'AD.

Un corpo emergente di evidenze suggerisce che i trattamenti per l'apnea ostruttiva del sonno (per esempio, pressione continua positiva delle vie aeree [CPAP]) danno miglioramenti significativi nei parametri oggettivi del sonno e della stanchezza diurna, con modesti miglioramenti nel funzionamento cognitivo.

I risultati di test neuropsicologici indicano che la CPAP mantiene o migliora il funzionamento generale cognitivo, la velocità di elaborazione, le funzioni esecutive, e la memoria (ref. 14).

Disturbo del comportamento del sonno REM

Il disturbo del comportamento del sonno REM è caratterizzato da ripetuti episodi di sogni vividi e spesso violenti durante il sonno REM senza atonia; pertanto, c'è la possibilità di movimenti complessi durante il sonno. L'insorgenza di disturbi del comportamento REM, che si presentano come un comportamento nocivo o dirompente, è in genere dopo i 50 anni.

C'è una forte associazione con varie malattie neurodegenerative, tra cui il Parkinson, la demenza a corpi di Lewy, l'atrofia multisistemica. L'AD non è stata associata ai disturbi del comportamento REM, anche se diversi studi recenti hanno suggerito che possono essere più diffusi di quanto si pensava. Questi studi hanno trovato piccoli sottogruppi di pazienti di AD (>10%) con sogni violenti, sonno REM atonico e manifestazioni comportamentali. Sinforiani e colleghi (ref. 15) hanno trovato che l'aumento di sogni vividi e violenti nei pazienti con AD avviene più frequentemente nei soggetti con allucinazioni diurne.

Il disturbo comportamentale REM è di solito trattato con ipnotici a lunga durata d'azione, come il clonazepam, anche se l'uso di questo farmaco in AD può portare a una maggiore stanchezza diurna e ad esacerbare la confusione. Anderson e colleghi (ref. 16) hanno trovato che la melatonina è altamente efficace nel trattamento del disturbo comportamentale REM e dovrebbe essere considerata una opzione potenziale di trattamento di prima linea, data la mancanza di potenziali effetti negativi.

SSRI e SNRI possono esacerbare il disturbo comportamentale REM. Va notato che l'apnea del sonno grave può imitare il disturbo comportamentale REM, per cui è fondamentale la valutazione polisonnografica prima della diagnosi. Poiché il disturbo comportamentale REM può essere associato a lesioni a se stessi e al partner di sonno, è indicato il trattamento immediato.

Valutazione

I fattori che contribuiscono ai problemi di sonno nei pazienti con AD comprendono effetti avversi dei farmaci, osservanza di dosaggio, sintomi psichiatrici primari o secondari, e fattori ambientali (ad esempio, comunità vs collocamento in vita assistita, partner di letto). Dal momento che il fine ultimo della valutazione è identificare e trattare tutta la persona, i medici dovrebbero iniziare con una conoscenza approfondita di tutti i fattori che possono influenzare il sonno notturno e il funzionamento diurno prima di formulare un piano di trattamento.

E' necessario un colloquio approfondito e misurazioni di screening psichiatrici (data l'alta comorbilità tra disturbi psichiatrici e alterazioni del sonno) prima di procedere con interventi farmacologici o terapeutici basati sull'evidenza. Un attento monitoraggio del paziente garantisce l'osservanza e l'efficacia. Titolare lentamente i farmaci che aggravano i problemi di sonno e di funzionamento diurno.

Un primo passo utile è costituito dagli interventi psicoeducativi in ​​materia di igiene del sonno: per esempio, coerenza nel coricarsi e nel risvegliarsi al mattino, uso di caffeina e nicotina, esercizio fisico, attività cognitive, evitare di restare a letto svegli e gestione dell'incontinenza notturna. Poiché i disturbi del sonno sono legati a problemi fisici, come i disturbi cardiovascolari e respiratori, i medici devono identificarli e trattarli nelle prime fasi del processo.

La polisonnografia nei pazienti con AD può essere difficile da eseguire e da interpretare. Nell'AD c'è un progressivo rallentamento dell'attività elettroencefalografica, e questo può rendere difficile l'accertamento delle fasi di sonno e la discriminazione tra la veglia e il sonno.

Interventi non farmacologici

L'esercizio fisico leggero e una migliore igiene del sonno (vedi sopra) migliorano significativamente le misurazioni notturne con actigrafia (ref. 17); le attività fisiche e sociali quotidiane all'interno della casa di cura migliorano il sonno dei pazienti con AD (ref. 18); e la terapia di esposizione alla luce ritarda/corregge i livelli di picco delle attività, consolida il sonno notturno, e costruisce ritmi circadiani più robusti (ref. 19).

In uno studio di comunità, i pazienti con AD e i caregiver hanno ricevuto un intervento psicoeducativo di 6 settimane sulle abitudini di sonno sano; sono stati usate riviste sul sonno, actigrafia e questionari standard come misure di follow-up. Si sono enfatizzati l'esercizio leggero, l'igiene del sonno, e la terapia della luce, e i risultati hanno indicato un miglioramento nel consolidamento del sonno e un piazzamento ritardato in casa di cura (ref. 20).

In una recente meta-analisi sulla terapia della luce, Van der Ploeg e colleghi (ref. 21) hanno concluso che non c'erano prove di miglioramento nei pazienti con AD che erano in un ambiente di casa di cura. Tuttavia, persistono questioni metodologiche rilevanti, che limitano la generalizzabilità dei dati. Vedi Tabella 1 per gli interventi non farmacologici suggeriti.

Interventi farmacologici

Un certo numero di studi hanno valutato l'efficacia degli interventi farmacologici per il trattamento dei disturbi del sonno nei pazienti con AD. I risultati suggeriscono che i pazienti con AD mostrano livelli minori di melatonina nel liquido cerebrospinale rispetto ai controlli normali (ref. 22,23). Le carenze di melatonina sono state collegate alla produzione di radicali liberi, che possono danneggiare i neuroni nel cervello (ref. 24). Tuttavia, il dati sull'efficacia della melatonina sono limitati a campioni di piccole dimensioni.

L'uso di benzodiazepine nei pazienti con AD è pieno di problemi a causa del rischio più alto di sedazione, stanchezza diurna, confusione, insonnia e reazioni. E' suggerito un uso a breve termine per la gestione delle crisi. Gli inibitori dell'acetilcolinesterasi sono prescritti di solito per i pazienti con AD. Tuttavia donepezil, rivastigmina e galantamina possono aumentare l'insonnia e gli incubi (ref. 25-28). Vedi Tabella 2 per gli interventi farmacologici che potrebbero essere usati per la gestione dei problemi di sonno nella demenza.

Questo caso illustra la complessità della valutazione e del trattamento di problemi di sonno nei pazienti con decadimento cognitivo noto o sospetto. L'esordio insidioso del deficit cognitivo, l'apatia, il ritiro sociale, e la confusione serale e l'irritazione sono comuni nella fase iniziale dell'AD. Tuttavia, alcuni dei sintomi del signor X potrebbero essere attribuiti alla depressione o al lutto cronico; quindi è giustificata una valutazione psichiatrica approfondita. L'incostanza con i farmaci e l'alcol sono potenziali fattori che contribuiscono e (dato il livello minimo di controllo) hanno causato cambiamenti nella capacità mentale e le recenti cadute.

Per quanto riguarda il sonno, il signor X ha una serie di fattori di rischio per l'apnea, tra cui russare, stanchezza diurna, e l'obesità; pertanto si dovrebbe prendere in considerazione uno studio formale sul sonno. Il trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno può portare ad un miglioramento nel sonno e della cognizione. La confusione serale può rappresentare il sundowning; questi episodi sono tra le cause più frequenti di consultazione psichiatrica e l'eventuale inserimento in strutture di assistenza a lungo termine.

Può essere più utile in questo caso scaglionare gli interventi in modo che una valutazione formale della demenza segua la valutazione adeguata e il trattamento dell'umore, del sonno, e della salute generale. Se viene diagnosticato l'AD, bisogna prendere in considerazione la pianificazione del trattamento a lungo termine, compresi gli interventi farmacologici come gli inibitori dell'acetilcolinesterasi, la vita assistita, il sostegno alla salute in casa, e gli interventi comportamentali.

Conclusioni

I disturbi del sonno rappresentano un problema significativo nei pazienti con AD a causa del potenziale di esacerbare i sintomi e anche della relazione causale con la demenza. I medici sono incoraggiati a sviluppare strategie di valutazione deliberate quando lavorano con pazienti di AD e le loro famiglie.

Una parte normale del processo di valutazione dovrebbe essere costituita dalla revisione dei farmaci attuali e le loro potenzialità di contribuire ai problemi di sonno, l'identificazione e il trattamento di problemi psichiatrici secondari, e l'impatto dei farmaci di modifica dei sintomi. Possono aiutare ad identificare i disturbi del sonno i questionari formali sul sonno, la polisonnografia e i diari del sonno.

Sono efficaci le strategie comportamentali che possono essere costantemente implementate nell'ambiente del paziente. L'esercizio leggero, la stimolazione sociale e cognitiva, una corretta igiene del sonno, e considerare la fototerapia o la melatonina, possono rivelarsi passi aggiuntivi nel trattamento.