Esperienze e opinioni

Il delirium è una condizione grave caratterizzata da un rapido declino del funzionamento cognitivo; colpisce fino al 50% degli adulti ospedalizzati di età pari o superiore a 65 anni¹.

I sintomi del delirium variano in gravitಠe possono includere confusione, disorientamento, linguaggio incoerente o mancanza di parola, irrequietezza / irritabilità o aggressività, depressione, paura o gravi cambiamenti della personalità.

Sebbene i medici percepiscano frequentemente i pazienti con delirium come agitati e irritabili, la maggior parte è presente con la forma ipoattiva 'tranquilla' e non con il tipo iperattivo². Nonostante siano prevenibili dal 30% al 40% dei casi³, il delirium assorbe annualmente fino a $ 152 miliardi di spese sanitarie negli Stati Uniti⁴ e rimane poco compreso¹.

Con le attuali strategie di gestione del delirio limitate nell'efficacia, la ricerca emergente sottolinea l'importanza di studiare l'associazione tra riserva cognitiva e cerebrale e il delirium⁵. Gli scienziati sperano che possano essere raggiunti miglioramenti nelle strategie di prevenzione per il delirium, e per le malattie neuropsichiatriche in generale, acquisendo una migliore comprensione del ruolo della riserva⁵.

In un'intervista con Psychiatry Advisor, Richard N. Jones ScD (direttore del Programma di Scienze Quantitative e professore nel Dipartimento di Psichiatria e Comportamento Umano e nel Dipartimento di Neurologia della Brown University di Providence in Rhode Island) e Donna Marie Fick PhD/RN/FGSA/FAAN (direttrice del Center of Geriatric Nursing Excellence e professoressa alla University Park in Pennsylvania) hanno discusso le ultime informazioni e ricerche sul delirium.

Psychiatry Advisor: In che modo un cervello che invecchia contribuisce allo sviluppo del delirium?

Richard N. Jones ScD: Noi, come settore, e io stesso, sappiamo molto poco riguardo la fisiopatologia del delirium. I modelli teorici sono irrimediabilmente complessi o troppo semplicistici. Le regole di previsione statistica basate sui fattori di rischio del delirium non riescono a replicarsi. Questa potrebbe essere una domanda a cui semplicemente non è possibile rispondere. Ma perché un cervello che invecchia contribuisce allo sviluppo del delirio? Bene, se consideriamo il delirium in senso molto ampio, come una manifestazione cognitivo / comportamentale di rottura del normale funzionamento cerebrale, qualsiasi compromissione o disregolazione dei sistemi corporei che possa influenzare il normale funzionamento cerebrale può essere associata al rischio di delirium nell'ambiente giusto. Un'ipotesi è che il delirio possa essere una risposta infiammatoria anormale ^6,7.

Psychiatry Advisor: Puoi spiegare i concetti di riserva cognitiva e cerebrale?

Dr Jones: Riserva cognitiva e riserva cerebrale sono concetti usati per spiegare la relazione imperfetta tra danno cerebrale osservabile e manifestazioni cognitive o comportamentali del danno cerebrale. La nozione di riserva cognitiva è vecchia, ma nel suo attuale ruolo di spiegazione della variazione inspiegabile nella prestazione cognitiva data alla patologia cerebrale, si può attribuire a Blessed, Tomlinson e Roth, che hanno scritto un articolo pionieristico nel 1968 che descrive l'associazione tra prestazioni cognitive e patologia cerebrale nei pazienti con demenza⁸. In anni più recenti, il dott. Yaakov Stern della Columbia University ha reso popolare il termine e guidato il settore allo studio della riserva cognitiva e della riserva cerebrale⁹. La riserva cerebrale si riferisce a quegli aspetti strutturali e funzionali del cervello che forniscono una riserva contro la compromissione in presenza di patologia accumulativa (esempi di tale struttura includono la dimensione del cervello, il numero di neuroni e la densità delle sinapsi). La riserva cognitiva si riferisce a quei meccanismi cognitivi e neurali che forniscono resilienza alla patologia e sono stati proposti dei meccanismi, come l'efficienza dell'elaborazione neurale¹⁰.

Psychiatry Advisor: Questi tratti sono dinamici e quali fattori influenzano il loro sviluppo?

Dr Jones: Molti ricercatori pensano che questi concetti siano dinamici o cambino nel corso della vita. Per capire quali fattori sono ritenuti dai ricercatori in grado di influenzare lo sviluppo della riserva, dobbiamo guardare non oltre i fattori usati dai ricercatori per misurare la presenza o l'entità della riserva. Questi sono i cosiddetti proxy (indicatori) della riserva o marcatori della riserva: dimensioni della testa, volume intracranico, intelligenza, livello di istruzione ed esposizione ad ambienti cognitivamente stimolanti, come ad esempio attraverso le occupazioni e gli hobby.

I due paragrafi precedenti identificano un problema importante: se la riserva è dinamica, ma molte, se non la maggior parte, delle misure degli indicatori di riserva sono statiche, abbiamo un chiaro problema di misurazione. Il campo necessita di misure della riserva che si basino sui risultati presunti o sugli effetti della riserva, non sulle cause presunte della riserva.

Detto questo, ci sono 3 importanti sfide nel campo: la prima è l'assenza di definizioni chiare di riserva cognitiva e cerebrale; il secondo è un'articolazione della misura in cui questi concetti si sovrappongono ad altri aspetti della salute cognitiva (ad esempio, l'intelligenza); e il terzo è il livello di comprensione della misura in cui i meccanismi della malattia del cervello sono distinti da altre malattie somatiche in cui sono noti marcatori di status socioeconomico e potenti fattori predittivi di variabilità nei risultati.

Psychiatry Advisor: Quanta ricerca supporta un'associazione tra riserva cognitiva e cerebrale e vulnerabilità al delirium? Qual è la relazione tra i due?

Dr Jones: Sono state completate pochissime ricerche nell'area della riserva cognitiva e cerebrale e della vulnerabilità al delirium. Studi osservazionali che mostrano relazioni tra i proxy della riserva (ad esempio, il rendimento scolastico) e il rischio di delirium, hanno mostrato una relazione che lo suggerisce¹¹ e questo risultato è stato replicato in alcuni¹² ma non in tutti i tentativi¹³. Sembra esserci una forte evidenza che l'intelligenza¹³ e il livello delle prestazioni cognitive¹⁴ sono predittori molto importanti del delirium negli anziani ospedalizzati. E molto recentemente, abbiamo pubblicato uno studio che dimostra che i marcatori della riserva modificano il rischio di delirium associato all'infiammazione¹⁵. Gli effetti di questo studio sono piccoli, ma ciò era previsto poiché l'infiammazione è solo un possibile meccanismo causale alla base dell'insorgenza di delirium. Ancora più importante, questo lavoro è significativo perché il nostro studio rappresenta il primo tentativo di testare l'ipotesi di riserva nel contesto del delirium. Prove più forti arriveranno da studi randomizzati e controllati, come l'esperimento Cognitive Intervention for Delirium in Dementia recentemente completato alla Penn State University dalla dott.ssa Ann M. Kolanowski e dalla dott.ssa Donna M. Fick [Identificatore ClinicalTrials.gov: NCT01267682].

Psychiatry Advisor: Ci sono interventi che potrebbero essere utili per prevenire il delirium nelle persone con demenza?

Donna Marie Fick PhD/RN/FGSA/FAAN:em> Questo è un settore in cui abbiamo bisogno di più ricerca, in quanto le persone con demenza sono state incluse negli studi di intervento, ma il loro numero era molto limitato e talvolta sono esclusi o non ben caratterizzati negli studi. Tuttavia, sembrano beneficiare di interventi simili a quelli per le persone senza demenza: programmi multicomponenti come l'Hospital Elder Life Program (HELP), che promuovono mobilità, idratazione, evitare restrizioni fisiche, igiene del sonno, gestione del dolore ed evitare benzodiazepine e altri forti farmaci anticolinergici come difenidramina e antipsicotici.

Psychiatry Advisor: Quali strategie sono più efficaci nel delirium: prevenzione o gestione?

Dott.ssa Fick: la prevenzione è risultata più efficace della gestione nel delirium. Alla Penn State, abbiamo condotto un esperimento [ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01505257] con un intervento guidato dall'infermiere, sul 'delirium sovrapposto a demenza' (DSD) e abbiamo scoperto che, usando l'EMR [cartella clinica elettronica] e l'informazione, siamo riusciti a far sì che gli infermieri riconoscessero meglio il delirium nelle persone con demenza e a dare meno farmaci psicoattivi "al bisogno".

In questo studio abbiamo scoperto che un approccio personalizzato, centrato sulla persona, può essere più importante per la prevenzione e la gestione del delirium nelle persone con demenza, così che il comportamento e le esigenze di base possano essere comprese meglio se i pazienti non sono in grado di comunicare bene. Abbiamo sviluppato un manifesto 'All About Me' (tutto su di me) per aiutarci a conoscerli meglio e, se possibile, ottenere informazioni da anziani e familiari /caregiver in modo che i medici non ricorrano ai farmaci che causano danni e portano a deliri o cadute.

In un secondo studio (ricercatori principali Dr Kolanowski e Dr Fick), abbiamo effettuato un intervento monocomponente con stimolazione cognitiva su misura e, in questo studio controllato randomizzato [ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01267682], sebbene non siamo stati in grado di influire sul numero o sui giorni senza delirium, siamo riusciti a migliorare il funzionamento esecutivo¹⁶.

Psychiatry Advisor: Quali sono alcune delle lacune di conoscenza esistenti sul delirium e su quali argomenti dovrebbe concentrarsi la ricerca futura?

Dott.ssa Fick: Io e la Dott.ssa Sharon Inouye abbiamo pubblicato un programma di ricerca per DSD nel 2002¹⁷ e molte di queste aree hanno ancora bisogno di ricerche. Abbiamo sicuramente bisogno di più studi progettati specificamente per verificare se sono necessari interventi e misure diverse per il delirium nelle persone con demenza. Alcune lacune nella ricerca sono il confronto tra interventi monocomponenti e multicomponenti per DSD, il coinvolgimento delle parti interessate (medici, persone con demenza e loro caregiver) nella progettazione di interventi, gli approcci di prevenzione in popolazioni speciali come le persone con demenza che vivono da sole (almeno il 30%) e quelle con disabilità intellettive e comorbidità. A mio parere, una delle aree più grandi dove è necessaria più ricerca è l'assistenza domiciliare e in comunità. Nel nostro lavoro, abbiamo rilevato che oltre il 25% delle persone con demenza entra con delirium, quindi la prevenzione deve trasferirsi nella comunità. Un altro settore che richiede maggiore attenzione è la comprensione e la disgregazione di atteggiamenti, stereotipi e discriminazione nei confronti degli anziani che possono ritardare il riconoscimento del delirium e la cura delle persone con demenza.